理化系违纪学生处分登记表
专业 班级
| 姓 名
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性 别
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政治面貌
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| 出生日期
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入学时间
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家庭住址
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| 居住宿舍
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联系电话
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宿舍电话： 手机：
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错
误
事
实
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（包括违纪日期、时间、地点、违纪情节、相关违纪人员）
本人签字 年 月 日
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违
纪
处
理
依
据
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理化系在籍学生违纪处理办法（试行）
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班主任意见
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班主任签字 20 年 月 日
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辅导员意见
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20 年 月 日(公章)
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主管领导意见
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20 年 月 日(公章)
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注：1.此表一律用碳素或蓝黑笔填写，字迹要清楚。
2.此表一式两份，全部上交辅导员办公室，其中一份存档，一份装入本人档案
3.处分期间为1年，到时由本人提交书面申请解除处分，如不申请处分自动延期不予撤销。
